Bitte beachten Sie, dass Sie durch dieses Formular noch keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur eingehen! |
| Patient |
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| Anrede:
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| Name: * |
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| Vorname: * |
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| Straße / Hausnummer: |
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| Postleitzahl: |
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| Ort: |
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| Land: |
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| Telefon: |
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| Geburtsdatum: |
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| Gewicht: |
kg |
| Größe: |
cm |
| Weitere Personen im Haushalt |
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| Es lebt eine weitere Person im gleichen Haushalt |
Wenn im Haushalt weitere Personen wohnen, die die Betreuung unserer Pflegekraft benötigen, füllen Sie bitte dieses Formular separat für diese Person aus. Sie erhalten dann von uns einen Kostenvoranschlag, in dem die Betreuung beider pflegebedürftigen Personen berechnet wird. |
| Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?
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| Anrede:
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| Name: |
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| Vorname: |
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| Geburtsdatum: |
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| Pflegegrad: |
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| Auftraggeber – Kontaktperson
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| Anrede:
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| Name: * |
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| Vorname: * |
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| Straße / Hausnummer: |
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| Postleitzahl: |
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| Ort: |
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| Land: |
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| Bitte geben Sie mindestens eine Telefonnummer an wo wir Sie tagsüber kontaktieren können. Wir möchten auf jeden Fall mit Ihnen Rücksprache nehmen und Einzelheiten klären, bevor wir Ihnen einen unverbindlichen Kostenvoranschlag erstellen. |
| Telefon Privat: * |
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| Telefon Geschäft: |
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| Mobiltelefon: |
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| Fax: |
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| E-Mail: * |
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| Krankheitsbild und Diagnosen - Patient |
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| Diabetes |
Demenz |
| MS-Patient |
Bettlägerigkeit |
| Inkontinenz |
Gehbehinderung |
| Alzheimer |
Geistige Behinderung |
| Asthma |
Parkinson |
| Depression |
Hypertonie |
| Rheuma |
Stoma |
| Dekubitus |
Osteoporose |
| Allergien |
Tumor |
| Herzinsuffizienz |
Chronische Durchfälle |
| Herzinfarkt |
Herzrhythmusstörung |
| Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen: |
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| Pflegestufe |
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| Pflegegrad:
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| Pflegegrad beantragt |
Wenn ja, welche:
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| Probleme mit der Kommunikation |
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| Sprechen: |
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| Hörvermögen: |
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| Sehkraft: |
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| Probleme mit der Orientierung |
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| Zeitliche Orientierung: |
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| Räumliche Orientierung: |
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| Persönliche Orientierung: |
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| Charakter |
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| Wie ist der Patient in seinem Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung) |
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| Hobbys und Interessen: |
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| Mobilität |
|---|
| Mobilität: |
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| Treppensteigen möglich: |
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| Transfer Bett / Rollstuhl: |
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| Hilfsmittel: |
Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatratze
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| Körperpflege |
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| An-/Auskleiden: |
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| Baden/Duschen: |
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| Stuhlkontrolle: |
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| Urinkontrolle: |
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| Hilfsmittel: |
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
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| Körperpflege – Details |
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| Gesicht |
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| Rasieren |
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| Mundpflege |
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| Haare kämmen, waschen |
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| Handpflege |
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| Oberkörper |
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| Intimpflege |
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| Gesäß, Beine |
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| Fußpflege |
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| Essen, Schlafen |
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| Essen & Trinken: |
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| Kau- und Schluckstörungen: |
Störungen
PEG-Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
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| Diät, Allergien: |
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| Der Patient hat Schlafstörungen |
| Der Patient nimmt Schlafmittel |
| Wie oft steht der Patient pro Nacht auf? |
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| Fragen zum Leistungsort |
|---|
| Lage des Leistungsorts: |
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| Nächste größere Stadt: |
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| Wohnsituation: |
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| Wohnen Angehörige in der Umgebung? |
| Besuchsfrequenz: |
Mal monatlich |
| Fläche zum Putzen: |
m² |
| Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß): |
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| Ausstattung des Betreuerzimmers: |
Bett
Tisch
Schrank
TV
Eigenes Bad
Internetanschluss
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| Haustiere sind vorhanden |
| Garten ist vorhanden |
| Gartenmithilfe ist erwünscht |
| Pflegedienst |
|---|
| Ein ambulanter Pflegedienst ist aktuell tätig |
| Wie oft? |
Mal täglich |
| Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? |
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| Der Pflegedienst wird beibehalten |
| Vermittlung |
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| Einsatzbeginn: |
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| Einsatzdauer: |
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| Fragen zur Pflegekraft |
|---|
| Geschlecht: |
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| Alter: |
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| Deutschkenntnisse: |
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| Freizeit: |
2–3 Stunden/Tag frei |
| 1 freier Tag/Woche |
Wochenende frei |
| Bevorzugt kräftige/r Pfleger/in |
| Nichtraucher: |
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| Erwünschte Leistungen: |
Einkäufe erledigen
Haushalt führen
Spazieren gehen
Aktivierende Betreuung
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| Weitere erwünschte Leistungen und Tätigkeiten der Betreuungskraft: |
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| Ergänzende Bemerkungen: |
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