Pflege zuhause - Kostenvoranschlag beantragen

Bitte beachten Sie, dass Sie durch dieses Formular noch keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur eingehen!

Patient
Anrede:
Name: *
Vorname: *
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Telefon:
Geburtsdatum:
Gewicht: kg
Größe: cm
Weitere Personen im Haushalt
Es lebt eine weitere Person im gleichen Haushalt

Wenn im Haushalt weitere Personen wohnen, die die Betreuung unserer Pflegekraft benötigen, füllen Sie bitte dieses Formular separat für diese Person aus. Sie erhalten dann von uns einen Kostenvoranschlag, in dem die Betreuung beider pflegebedürftigen Personen berechnet wird.

Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?
Anrede:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Pflegegrad:
Auftraggeber – Kontaktperson
Anrede:
Name: *
Vorname: *
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Bitte geben Sie mindestens eine Telefonnummer an wo wir Sie tagsüber kontaktieren können. Wir möchten auf jeden Fall mit Ihnen Rücksprache nehmen und Einzelheiten klären, bevor wir Ihnen einen unverbindlichen Kostenvoranschlag erstellen.
Telefon Privat: *
Telefon Geschäft:
Mobiltelefon:
Fax:
E-Mail: *
Krankheitsbild und Diagnosen - Patient
Diabetes Demenz
MS-Patient Bettlägerigkeit
Inkontinenz Gehbehinderung
Alzheimer Geistige Behinderung
Asthma Parkinson
Depression Hypertonie
Rheuma Stoma
Dekubitus Osteoporose
Allergien Tumor
Herzinsuffizienz Chronische Durchfälle
Herzinfarkt Herzrhythmusstörung
Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:
Pflegestufe
Pflegegrad:
Pflegegrad beantragt Wenn ja, welche:
Probleme mit der Kommunikation
Sprechen:
Hörvermögen:
Sehkraft:
Probleme mit der Orientierung
Zeitliche Orientierung:
Räumliche Orientierung:
Persönliche Orientierung:
Charakter
Wie ist der Patient in seinem Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung)
Hobbys und Interessen:
Mobilität
Mobilität:
Treppensteigen möglich:
Transfer Bett / Rollstuhl:
Hilfsmittel: Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatratze
Körperpflege
An-/Auskleiden:
Baden/Duschen:
Stuhlkontrolle:
Urinkontrolle:
Hilfsmittel: Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Körperpflege – Details
Gesicht
Rasieren
Mundpflege
Haare kämmen, waschen
Handpflege
Oberkörper
Intimpflege
Gesäß, Beine
Fußpflege
Essen, Schlafen
Essen & Trinken:
Kau- und Schluckstörungen: Störungen
PEG-Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Diät, Allergien:
Der Patient hat Schlafstörungen
Der Patient nimmt Schlafmittel
Wie oft steht der Patient pro Nacht auf?
Fragen zum Leistungsort
Lage des Leistungsorts:
Nächste größere Stadt:
Wohnsituation:
Wohnen Angehörige in der Umgebung?
Besuchsfrequenz: Mal monatlich
Fläche zum Putzen:
Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß):
Ausstattung des Betreuerzimmers: Bett
Tisch
Schrank
TV
Eigenes Bad
Internetanschluss
Haustiere sind vorhanden
Garten ist vorhanden
Gartenmithilfe ist erwünscht
Pflegedienst
Ein ambulanter Pflegedienst ist aktuell tätig
Wie oft? Mal täglich
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Der Pflegedienst wird beibehalten
Vermittlung
Einsatzbeginn:
Einsatzdauer:
Fragen zur Pflegekraft
Geschlecht:
Alter:
Deutschkenntnisse:
Freizeit: 2–3 Stunden/Tag frei
1 freier Tag/Woche Wochenende frei
Bevorzugt kräftige/r Pfleger/in
Nichtraucher:
Erwünschte Leistungen: Einkäufe erledigen
Haushalt führen
Spazieren gehen
Aktivierende Betreuung
Weitere erwünschte Leistungen und Tätigkeiten der Betreuungskraft:
Ergänzende Bemerkungen: